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班    级

所住寝室

联系电话

请假区间

             年    月   日 至             年    月   日

家长姓名

家长联系电话

事    由

申请人承诺

1、请假理由真实有效；

2、请假期间，严格遵守国家法律和学校各项规章制度；

3、请假期间，本人一切行为后果均由本人承担。

         签    名：     

班主任/学工办主任意见

班主任签名： 

年   月   日

学工办主任签名： 

年   月   日

澳门摇钱树论坛分管副书记（副院长）意见

分管副书记（副院长）签名/澳门摇钱树论坛盖章： 

年   月   日

学工处意见

学工处澳门摇钱树197979签名/学工处盖章：

 年    月   日

学校意见

              分管校澳门摇钱树197979签名：

                   年   月   日