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职 务
出娄时间
出娄目的地
事 由
同行人员
交通工具（若乘坐公共交通工具请注明车次及座位号）
计划返回时间
途径路线
（含中途停驻地点、乘坐车次等）
单位负责人意见
签名： 年 月 日
注：返回时，出行人员应向所在单位报告，所在单位提交校防控办进行风险评估并同意后方可返校。返校时须提交48小时内核酸检测阴性证明。
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